令和3年4月1日付け加算届出様式
2021年4月5日
次の（1）から（5）までの書類等を添付して提出してください。
（1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（令和3年4月1日付け届出用）
（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧
※「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載されている加算の中には、色分けしているものなどがありますので「記載上の注意」をご覧ください。
- 訪問介護
- 訪問看護 ／ 介護予防訪問看護
- 訪問看護(サテライト用) ／ 介護予防訪問看護(サテライト用)
- 通所介護
- 通所リハビリテーション ／ 介護予防通所リハビリテーション
- 短期入所生活介護 ／ 介護予防短期入所生活介護
- 特定施設入居者生活介護 ／ 特定施設入居者生活介護（短期利用型）
介護予防特定施設入居者生活介護 - 福祉用具貸与 ／ 介護予防福祉用具貸与
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護 ／ 介護予防認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護 ／ 介護予防小規模多機能型居宅介護
- 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）／介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用型）
- 認知症対応型共同生活介護 ／ 認知症対応型共同生活介護（短期利用型） ／ 介護予防認知症対応型共同生活介護 ／介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）
- 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
- 看護小規模多機能型居宅介護 ／看護小規模多機能型居宅介護（短期利用型）
- 居宅介護支援
- 旧介護予防訪問介護相当サービス ／ 訪問型サービスA
- 旧介護予防通所介護相当サービス ／ 通所型サービスA
（3）誓約書(令和3年4月1日付け加算届出用)
（4）加算届連絡票（令和3年4月1日付け届出用）※返送が必要な場合のみ提出してください。
（5）返信用封筒 (切手貼付のうえ、返送先及び、どの事業所分かを記入したもの。) ※郵送で加算届受付票の返送が必要な場合のみ提出してください。